|
ДЕКЛАРАЦІЯ
ПРО СТАН ЗДОРОВ‘Я ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ
(додаток
до заяви на страхування життя _____________________________№____________ від
«____» ___________________200___ р._)
|
|
|
|
|
ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА
|
|
|
|
|
|
|
|
//
|
|
|
|
|
|
ПИТАННЯ ЗАГАЛЬНОГО ХАРАКТЕРУ ДО
ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ
|
|
|
Кількість додаткових аркушів
|
|
|
|
1.
Назва
поліклініки або ім’я Вашого постійного лікаря (тобто лікаря, що володіє найповнішою
інформацією про стан Вашого здоров’я) та їх адреса.
Ім’я:
Адреса: Тел.:
|
|
|
2.
Вкажіть, будь–ласка, Ваші зріст та вагу:
|
Зріст (см)
|
Вага (кг)
|
Чи змінилася Ваша вага за останній рік більше ніж на 3 кг?
|
Так
|
Ні
|
|
|
3.
Яке Ваше середнє споживання: а) тютюнових виробів (щоденно): не палю, сигарети (шт.), інше; Як
довго Ви палите років;
б) алкоголю (за тиждень): не вживаю, пиво (л), вино (мл), міцні напої (мл); Як довго Ви вживаєте алкогольні напої років
|
|
|
4.
Чи змінювався обсяг споживання Вами
алкоголю та тютюнових виробів за останні 5 років?
|
Так
|
Ні
|
Як і
наскільки?
|
|
|
5. Чи рекомендували Вам кинути палити за медичними
показаннями?
|
Так
|
Ні
|
|
|
6. Чи зверталися Ви за консультаціями або
проходили курс лікування від алкоголізму чи наркоманії?
|
Так
|
Ні
|
|
|
7. Чи застраховане Ваше життя в іншій страховій
компанії?
|
Так
|
Ні
|
Якщо так, вкажіть наступні дані: Назва страхової компанії
|
|
|
Вид страхового покриття
Страхова
сума Період страхування
|
|
|
8. Чи розривався з Вами раніше договір страхування
життя або від нещасного випадку з будь–якою іншою компанією? Так Ні
Чи було Вам відмовлено в страхуванні або прийнято
заяву на особливих умовах? Так
Ні
|
|
|
|
|
Якщо так, то з якою компанією?
Причини розірвання або відмови
|
|
|
9. Чи
пов’язані Ваша професія або захоплення
зараз чи в минулому з діяльністю або обставинами, які можуть негативно
вплинути на стан Вашого здоров’я або тривалість життя, наприклад: робота під
землею, з токсичними, вибухонебезпечними речовинами, перебування в зоні ЧАЕС,
авіаспорт, автомобільні перегони, альпінізм, спелеологія?
|
Так Ні
|
|
|
|
10. Чи піддавалися Ви
радіаційному опроміненню?
|
Так Ні
|
|
|
|
Чи констатовані у Вас на
даний момент наступні захворювання:
|
|
|
11. будь–яка хвороба серця (наприклад, ендокардит, шуми, ішемічна
хвороба, задишка, прискорене серцебиття, біль у грудній клітині тощо)?
|
Так Ні
|
|
|
|
12. підвищений кров’яний
тиск, хвороба судин або порушення кровообігу?
|
Так Ні
|
|
|
|
13. захворювання дихальних шляхів (астма, бронхіт, туберкульоз)?
|
Так Ні
|
|
|
|
14. захворювання системи
травлення, жовчного міхура або печінки (виразка, хронічний гастрит, часті
діареї, запори, печія тощо)?
|
Так Ні
|
|
|
|
15. захворювання нирок,
статевих та сечовивідних органів, сечового міхура?
|
Так Ні
|
|
|
|
16. захворювання органів
носоглотки, вух, очей, погіршення зору?
|
Так Ні
|
|
|
|
17. будь–які нервові або
психічні захворювання (наприклад, епілепсія, часткова втрата свідомості,
параліч, стан депресії)?
|
Так Ні
|
|
|
|
18. захворювання опорно–рухового
апарату (м’язів, кісток, суглобів, хребта)?
|
Так Ні
|
|
|
|
19. захворювання щитовидної
залози або інші захворювання ендокринної системи, діабет?
|
Так Ні
|
|
|
|
20. новоутворення (пухлини
злоякісні або доброякісні), захворювання крові?
|
Так Ні
|
|
|
|
21. будь–які гінекологічні
захворювання (молочної залози, придатків, матки, ускладнена вагітність,
пологи, кесаревий розтин або перервана вагітність)?
|
Так Ні
|
|
|
|
22. інші захворювання,
операції, випадки госпіталізації, непрацездатності за останні 5 років?
|
Так Ні
|
|
|
|
|
|
|
23. Чи маєте Ви намір
звернутися до лікаря найближчим часом? З якої причини?
|
Так Ні
|
|
|
|
24. Чи проходили Ви медичний
огляд або дослідження крові у зв’язку зі СНІДом, гепатитом або захворюванням,
що передаються статевим шляхом?
|
Так Ні
|
|
|
|
25. Чи проходили Ви
спеціальне обстеження (рентген, ЕКГ, УЗД) у зв‘язку з захворюваннями за
останні 5 років?
|
Так Ні
|
|
|
|
26. Чи приймали Ви різного
роду транквілізатори (антидепресанти), седативні (снотворні), наркотичні
речовини в лікувальних чи інших цілях?
|
Так Ні
|
|
|
|
27. Чи проводилось (проводиться)
Вам лікування, яка–небудь медикаментозна, променева терапія? Коли? Як довго?
|
Так Ні
|
|
|
|
28. Чи хворіли Ваші близькі
родичі на наступні захворювання: діабет, рак, інсульт, хвороби серця, нирок,
високий кров’яний тиск або інші спадкові захворювання, що проявилися до 60
років?
|
Так Ні
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
